肺炎鏈球菌疫苗

壹、 前言

為防侵襲性肺炎鏈球菌感染症（第四類法定傳染病），衛生署呼籲高危險群民眾（5 歲以下、65 歲以上）應施打疫苗以提高免疫力，防範肺炎鏈球菌感染引起多種侵襲性疾病。¹

侵襲性肺炎鏈球菌感染症是呼吸系統裡很常見的疾病，而肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae, pneumococcus）常潛伏在人類鼻腔內，一旦感冒或免疫力降低，快數複製的肺炎鏈球菌就可能從呼吸道或血液入侵，輕微的引起中耳炎、鼻竇炎等，嚴重則會造成肺炎、敗血症、腦膜炎、骨髓炎、心包膜炎、溶血性尿毒症、腹膜炎等，將有生命危險。近年來肺炎鏈球菌分離株之抗藥性情形（表一），呈現逐漸增加的趨勢，臨床上認為施打疫苗為較佳的預防方法。^2,3

表一、2008-2010 肺炎鏈球菌分離株之抗藥性情形³

貳、 肺炎鏈球菌疫苗之演進

1983 年肺炎鏈球菌莢膜多醣體製造而成的疫苗（pneumococcal capsular polysaccharide vaccine）上市，簡稱PPV。它是由23 種肺炎球菌型細菌之多醣體莢膜之混合物製成（1、2、3、4、5、6B、7F、8、9N、9V、10A、11A、12F、14、15B、17F、18C、19A、19F、20、22F、23F、33F），主要適用於老年人。本疫苗具有大約75%的保護效果，可以降低老人因罹患肺炎導致嚴重併發症或死亡之機率；⁴ 至於兩歲以下兒童，由於對多醣體抗原的免疫反應不佳，不適合使用莢膜多醣體疫苗。

第 2 種肺炎鏈球菌疫苗是所謂「接合型」肺炎鏈球菌疫苗（pneumococcal conjugated vaccine），簡稱PCV。2000 年上市的七價疫苗「Prevenar」它是將肺炎鏈球菌莢膜多醣體與共軛載體蛋白質CRM 197 接合在一起，使莢膜多醣體變成一種有效的抗原，即使是用在兩歲以下的嬰幼兒，也可以產生良好的免疫反應。接合型肺炎鏈球菌疫苗含有針對4、6B、9V、14、18C、19F 以及23F 等七種血清型，所以也叫做七價的肺炎鏈球菌疫苗。

第 3 種肺炎鏈球菌疫苗是2009 年上市的十價疫苗Synflorix 的活性物質，包括肺炎鏈球菌多醣血清1 型、4、5、6B、7F、9V、14、18C、19F 和23F 的每個共軛載體蛋白（肺炎球菌疫苗）。本疫苗較七價疫苗多出血清型1、5、7F，這些血清類型可能與肺炎鏈球菌感染所引起嚴重臨床症狀、疾病及死亡有關，其中又以7F 影響最大。血清型1 為亞洲地區常見引起侵襲性肺炎鏈球菌感染症之血清型，亦與2 歲以上兒童之複雜型肺炎（complicated pneumonia）及肋膜膿瘍有關；血清型5 為拉丁美洲引起幼童侵襲性肺炎鏈球菌感染症之第三位。

第 4 種肺炎鏈球菌疫苗是2010 年上市的十三價疫苗Prevenar 13 接合型肺炎鏈球菌疫苗，含有針對4、6B、9V、14、18C、19F、23F、1、5、7F 等十價血清型，又增加3、6A、19A血清型共軛載體蛋白。臺灣19A 這隻菌株造成的感染越來越多，以疾病管制局的統計顯示佔近年所有肺炎鏈球菌感染的20-40%，而這隻菌株只涵蓋在十三價疫苗的預防範圍，也就是說臺灣目前只有十三價肺炎鏈球菌疫苗才能達到95%以上保護力。所以疾病管制局傳染病防治諮詢委員會預防接種組會議建議：
(1) 已接種PCV 7，後續劑次可以PCV 7 或PCV 13 接續完成。
(2) 已接種至少二劑同廠牌PCV，後續劑次可轉換他廠牌。
(3) 已經PCV 7 及/或PCV 10 完成接種者，至少再接種一劑PCV 13。

參、 施打期程

首先是二十三價的PPV適用於大於兩歲的兒童及成人。此疫苗選取最具有侵入性及致病力的23種肺炎鏈球菌血清型（其中包括6種最常見抗藥性的血清型）的莢膜多醣體當作抗原，直接透過B細胞免疫反應而增加IgG抗體的產生；人體在注射疫苗三週後，血液中的抗體濃度就會達到保護的效果。雖然整個免疫反應過程沒有經由T細胞（T cell-independent），但因為部分的疫苗會在淋巴系統中留存一段時間，因此能夠持續激活B細胞而產生較長時間的保護力，不過這對於免疫系統尚未成熟的2歲以下幼童，就無法產生有效的保護力。一般施打一劑，5年後再追加一劑，每劑0.5CC。⁵

七價肺炎鏈球菌接合型疫苗，依不同年齡層，所需的接種次數不同，詳見（表二）。嬰兒需接種3劑，通常是在滿2個月時接種第一劑，之後每2個月接種一劑，滿週歲後再追加第四劑；若需提早施打，最早可在6週時開始施打，間隔為4-8週，第四劑需與第三劑至少間隔2個月。7-11個月大的嬰兒免疫接種2劑，兩劑之間至少間隔1個月，第三劑建議滿三歲後追加。

12-23個月的幼兒共需接種2劑，兩劑之間間隔2個月。2-5歲大的幼兒只需施打一劑。⁶

十價的Synflorix肺炎鏈球菌接合型疫苗接種方法，對6週至6個月大的嬰兒的基礎劑時程包含三劑，每劑0.5毫升，兩劑之間至少間隔1個月，建議於接種最後一劑基礎劑至少6個月後追加1劑，此追加劑最好在年齡12至15個月時施打。若是先前未曾接種疫苗之較大嬰兒與兒童，7-11個月大的嬰兒之基礎劑接種時程包含二劑，每劑0.5毫升，兩劑之間至少間隔1個月，第三劑建議於出生後的第二年施打，第二劑與第三劑之間至少間隔2個月；而12-23個月大的幼兒之基礎劑接種時程包含二劑，每劑0.5毫升，兩劑之間至少間隔2個月。⁷

十三價的Prevenar 13接合型肺炎鏈球菌疫苗接種方法，對6週至6個月大的嬰兒之基礎劑接種時程包含三劑，每劑0.5毫升，兩劑之間至少間隔1個月，第一劑基礎劑最早可於出生後6週施打，建議追加劑第四劑最好在年滿12至15個月時施打。對於先前未曾接種疫苗之較大嬰兒與兒童，若是7-11個月大的嬰兒之基礎劑接種時程包含二劑，每劑0.5毫升，兩劑之間至少間隔1個月，第三劑建議於出生後滿一歲施打。對於12-23個月大的幼兒之基礎劑接種時程包含二劑，每劑0.5毫升，兩劑之間至少間隔2個月。⁸

表二、肺炎鏈球菌疫苗對照表

商品名 （中文名）	Pneumovax 23 （紐蒙肺多價性肺炎鏈球菌疫苗）	Prevenar （沛兒肺炎球菌七價接合型疫苗）	Synflorix （雙伏威肺炎鏈球菌十價接合型疫苗）	Prevenar 13 （沛兒肺炎鏈球菌十三價結合型疫苗）
學名	Pneumococcal Polysaccharide Vaccine 23價多醣體疫苗	Pneumococcal 7-valent conjugate Vaccine 7價接合型疫苗	Pneumococcal 10-valent conjugate Vaccine 10價接合型疫苗	Pneumococcal 13-valent conjugate Vaccine 13價接合型疫苗
成份	1 2 3 4 5 6B* 7F 8 9N 9V* 10A 11A 12F 14* 15B 17F 18C 19F* 19A* 20 22F 23F* 33F	4 6B* 9V* 14* 18C 19F* 23F* 與無毒性的白喉毒素蛋白質CRM197，形成醣蛋白接合體。	4 6B* 9V* 14* 18C 19F* 23F* 1,5,7F 與不可分型嗜血桿 菌Non-Typeable Haemophilus influenzae (NTHi) 蛋白質D 結合。	4 6B* 9V* 14* 18C 19F* 23F* 1,5,7F 3,6A,19A 與無毒性的白喉毒 素蛋白質 CRM197，形成醣蛋 白接合體。
劑量	50mcg/1 ml/vial	2 mcg/0.5 ml/vial （6B為 4 mcg）	1 mcg/0.5 ml/vial （4 18C 19F為3 mcg）	2.2 mcg/0.5 ml/vial （6B為 4.4 mcg）
外觀圖檔
作用機轉	以 23種肺炎鏈球菌之莢膜多醣體，經過T cell-independent機轉誘導出抗體。	以7種肺炎鏈球菌莢膜多醣體與白喉毒素蛋白接合形成醣蛋白接合體，誘發人類免疫 T細胞抗體。	以10種肺炎鏈球菌莢膜多醣體與嗜血桿菌、破傷風類毒素、白喉類毒素做載體，結合成醣蛋白接合體，誘發人類免疫 T細胞抗體。	以13種肺炎鏈球菌莢膜多醣體與白喉毒素蛋白接合形成醣蛋白接合體，誘發人類免疫 T細胞抗體。
適應症	預防肺炎鏈球菌性肺炎及肺炎鏈球菌性菌血症。	預防莢膜血清型（4、6B、9V、14、18C、19F和23F）的肺炎鏈球菌所引起的侵入性疾病及2歲以下該七型肺炎鏈球菌引起的中 耳炎。	SynflorixTM 適用於6週至2歲大嬰兒與幼兒之主動免疫接種，預防由肺炎鏈球菌血清型1、4、5、6B、7F、9V、 14、18C、19F和23F引起的侵襲型肺炎鏈球菌感染。	可用於出生2個月至5歲大嬰幼兒的主動免疫接種，以預防血清型1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V,14, 18C, 19A, 19F及23F等肺炎球菌 （Streptococcus pneumoniae）所引起的侵入性疾病。 沛兒肺炎鏈球菌十三價結合型疫苗也可用於預防2歲以下嬰幼兒血清型4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F及23F肺炎鏈球菌引起的中耳炎。
施打年齡	2歲以上	6週以上，5歲以下	2歲以下	6週以上，5歲以下
接種時間	基本接種 0.5 ml一劑 5年後追加接種0.5 ml	6週-6個月大0.5 ml(3+1)劑（施打間隔 兩個月，第四劑需於12-15月大施打）7-11個月大 0.5 ml(2+1)劑（施打間隔 至少一個月，第三劑需於滿一歲以後施打） 12-23個月大 0.5 ml (2)劑（施打間隔至少二個月） 2-5歲孩童 0.5ml (1)劑	6週-6個月大0.5ml(3+1)劑 （一至三劑施打間隔至少一個月，第四劑最好在年齡12至15個月時施）7-11個月大0.5ml (2+1)劑（第一劑與第二劑，施打間隔至少一個月；第二劑與第三 劑施打間隔至少二個月；第四劑需於滿一歲以後施打）12-23個月大0.5 ml( 2)劑（施打間隔至少二個月）	6週-6個月大0.5ml (3+1)劑（施打間隔兩個月，第四劑需於12-15 月大施打），也可以2-6 個月大0.5 ml (2+1)( 施打間隔兩個月，第三劑需於12-15月大施打)。 7-11 個月大0.5 ml (2+1)劑（施打間隔至少一個月，第三劑需於滿一歲以後施打）12-23個月大0.5 ml (2)劑（施打間隔至少二個月）2-5歲孩童 0.5 ml ( 1 )劑
懷孕分級	C級	C級 沒有於動物生殖研究資料，不建議用於孕婦。	沒有於懷孕或授乳 期間使用的適當人 體研究資料	沒有於動物生殖研 究資料，不建議用 於孕婦。
接種部位	皮下或肌肉注射。	肌肉注射（嬰兒大腿外側肌或幼兒上臂三角肌）。	肌肉注射（嬰兒大腿前外側肌或幼兒上臂三角肌）	肌肉注射（嬰兒大腿外側肌或幼兒上臂三角肌）。
禁忌	對本疫苗之任一成分過敏。免疫力受損的患者。計畫免疫抑制療法或化療者，留意施打時間。	對本疫苗之任一成分過敏者（包括白喉類毒素）。 免疫力受損的患者。	禁止用於對本疫苗之任何成分過敏者（包括不可分型嗜血桿菌）。	對本疫苗之任一成分過敏者（包括白喉類毒素）。免疫力受損的患者。
不良反應	注射局部不良反應：全身性的發燒、噁心、嘔吐、衰弱、身體不適、頭痛。	注射局部不良反應、發燒（通常不會超過39℃）、躁動、頭暈、睡眠不安、嘔吐、食慾不振或腹瀉。	注射部位疼痛、發紅、腫脹、發燒（肛溫≧38°C）和焦躁不安、食慾減退、嗜睡、窒息，早產兒（懷孕≦28 週）可能發生之窒息反 應。	沛兒®肺炎鏈球菌七價結合型疫苗的上市後不良反應通報資料，並未出現在沛兒肺炎鏈球菌十三價結合型疫苗的臨床試驗中，但仍被視為可結合型疫苗共有的不良反 應。
可併打的 疫苗	流感疫苗。應使用不同的注射部位。	DTP/Hib、DTaP、Hib、IPV、B肝疫苗、MMR、水痘疫苗。均應使用不同的注射部位。	DTP/Hib、DTaP、Hib、IPV、B肝疫苗、MMR、水痘疫苗。均應使用不同的注射部位。	DTP/Hib、DTaP、Hib、IPV、B肝疫苗、MMR、水痘疫苗。均應使用不同的注射部位。
儲存	2-8℃	2-8℃	2-8℃	2-8℃
價格 （藥費）	約900元	約3200元	約2700元	約3200元

肆、 不良反應

二十三價的PPV常見不良反應為注射局部不良反應：全身性的發燒、噁心、嘔吐、衰弱、身體不適、頭痛。

七價的Prevenar 肺炎鏈球菌接合型疫苗常見不良反應為注射局部不良反應、發燒（通常不會超過39℃）、躁動、頭暈、睡眠不安、嘔吐、食慾不振或腹瀉。

十價的Synflorix 炎鏈球菌接合型疫苗常見不良反應為注射部位疼痛、發紅、腫脹、發燒（肛溫≧38°C）和焦躁不安、食慾減退、嗜睡、窒息、早產兒（懷孕≦28 週）（可能發生之窒息反應）。

十三價的Prevenar 13 接合型肺炎鏈球菌疫苗常見注射局部不良反應、發燒（通常不會超過39℃）、躁動、頭暈、睡眠不安、嘔吐、食慾不振或腹瀉。沛兒肺炎鏈球菌七價結合型疫苗的上市後不良反應通報資料，並未出現在沛兒肺炎鏈球菌十三價結合型疫苗的臨床試驗中，但仍被視為可結合型疫苗共有的不良反應。^8,9

伍、 交互作用(與其他疫苗併用)

二十三價的PPV，可與每年均接種的流行性感冒疫苗同時施打（不要在同一注射部位）；
免疫抑制劑或化療藥品會影響疫苗產生抗體的效果，應注意接種時間。

七價的Prevenar 肺炎鏈球菌接合型疫苗、十價的Synflorix 肺炎鏈球菌接合型疫苗、十三價的Prevenar 13 接合型肺炎鏈球菌疫苗均可與常規接種疫苗（DTP/Hib、DTaP、Hib、IPV、B 肝疫苗、MMR、水痘疫苗）時間表合併施打（不要在同一注射部位）；免疫抑制劑或化療藥品會影響疫苗產生抗體的效果，應注意接種時間。^6,7,8

陸、結論

疫苗是增強抵抗力最有效也最科學的方式，能夠給予更多的保護力，不僅能有效降低疾病感染風險，更能避免感染疾病後的醫療支出以及成本的浪費。建議民眾評估自己的經濟狀況，選擇適合疫苗定期讓寶寶接種，就能得到很好的保護效果，以減少疾病的危險性，造成兒童許多後遺症的問題。

柒、參考文獻

1. 行政院衛生署疾病管制局傳染病統計資料查詢系統。Available at http://nidss.cdc.gov.tw/NIDSS_diagram.aspx?Pt=s&dc=1&dt=4&disease=0412&d... s=determined_cnt&rk=W Accessed Oct, 2011.
2. Michael W. Peterson. Community-acquired pneumonia guidelines. American Journal of Medicine, 2004; 117: 799-800.
3. 行政院衛生署疾病管制局全球資訊網致醫界通函。Available at http://www.cdc.gov.tw/ct.asp? xItem=34287&ctNode=2534&mp=1 Accessed Jun, 2011.
4. Shorr AF. Preventing Pneumonia: The Role for Pneumococcal and Influenza Vaccines. Clin.
Chest Med., 2005; 26:123-34.
5. Pneumovax 藥品仿單
6. Prevenar 藥品仿單
7. Synflorix 藥品仿單
8. Prevenar 13 藥品仿單
9. Licensure of a 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine (PCV13) and Recommendations for Use Among Children - Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010 Available at http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5909a2.htm Accessed Oct, 2011.